Premio Nacional Juvenil del Agua

2011

Hoja de registro

El formato de registro estará vigente hasta el 7 de mayo, después de esa fecha no se permitirán registros.

La documentación digitalizada en formato PDF que se enlista a continuación deberá enviarse al correo electrónico premioagua@amc.edu.mx.

a) Acta de Nacimiento
b) Comprobante de Inscripción
c) Proyecto según convocatoria

Es indispensable que se cuente con la documentación completa, de lo contrario el Jurado no podrá evaluar los proyectos.

Datos personales
En caso de equipos, cada participante deberá llenar sus datos personales:

Participante 1

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

Sexo:

Femenino

Masculino

Fecha de Nacimiento

Día:

Mes:

Año:

Edad de cumplida a la fecha de esta convocatoria

Edad:

Estado:

Ciudad:

CP:

Colonia:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Número interior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Teléfono (con lada):

Celular (con lada):

Correo electrónico:

Capacidad que tiene para hablar ante el público en el idioma inglés

Inglés:

Bajo

Medio

Alto

Datos escolares 1

Escuela:

Tipo:

Privada

Pública

Grado:

Teléfono (con lada):

Fax (con lada):

Estado:

Ciudad:

Colonia:

CP:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Director de la escuela 1

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

Participante 2

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

Sexo:

Femenino

Masculino

Fecha de Nacimiento

Día:

Mes:

Año:

Edad de cumplida a la fecha de esta convocatoria

Edad:

Estado:

Ciudad:

Colonia:

CP:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Número interior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Teléfono (con lada):

Celular (con lada):

Correo electrónico:

Capacidad que tiene para hablar ante el público en el idioma inglés

Inglés:

Bajo

Medio

Alto

Datos escolares 2

Escuela:

Tipo:

Privada

Pública

Grado:

Teléfono (con lada):

Fax (con lada):

Estado:

Ciudad:

Colonia:

CP:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Director de la escuela 2

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

Participante 3

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

Sexo:

Femenino

Masculino

Fecha de Nacimiento

Día:

Mes:

Año:

Edad cumplida a la fecha de esta convocatoria

Edad:

Estado:

Ciudad:

Colonia:

CP:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Número interior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Teléfono (con lada):

Celular (con lada):

Correo electrónico:

Capacidad que tiene para hablar ante el público en el idioma inglés

Inglés:

Bajo

Medio

Alto

Datos escolares 3

Escuela:

Tipo:

Privada

Pública

Grado:

Teléfono (con lada):

Fax (con lada):

Estado:

Ciudad:

Colonia:

CP:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Director de la escuela 3

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

Datos del Proyecto

Titulo del Proyecto:

Trata un problema a nivel:

Nivel:

Local

Nacional

Internacional

El proyecto se enmarca en el área de conocimiento de:

Areas:

Tiempo aproximado que se dedicó a la realización del proyecto (anotar número)

Días:

Meses:

Años:

Datos del Asesor

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

Sexo:

Femenino

Masculino

Estado:

Ciudad:

Colonia:

CP:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Número interior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Teléfono (con lada):

Celular (con lada):

Correo electrónico:

Datos del lugar de trabajo

Lugar de trabajo:

Teléfono (con lada):

Fax (con lada):

Estado:

Ciudad:

Colonia:

CP:

Calle:

Número exterior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Número interior:

(En caso de no tener por favor poner S/n)

Calle Cipreses s/n, Km. 23.5 de la carretera federal México - Cuernavaca, San Andrés Totoltepec, Tlalpan, C.P. 14400, México, D.F. Teléfonos (52 lada internacional, 55 lada nacional) 58 49 51 80, FAX 58 49 51 12
premioagua@amc.edu.mx